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【社保政策】河南医保付出方法厘革、6月尾前,门诊看病也可报销啦!

 泉源:本站 日期:2022/5/6 

往年起,医保付出方法将迎来片面厘革。2月25日,从河南省医疗保证局得悉,依照国度摆设,我省出台《DRG/DIP付出方法变革三年举动方案实行方案》,方案到2023年末,完成DRG/DIP付出方法掩盖一切切合条件的展开住院办事的医疗机构,根本完成病种、医保基金全掩盖。


 何谓DRG/DIP付出?
据介绍,DRG付费即按疾病诊断相干分组付费;也便是说,依照疾病诊断、病情严峻水平、医治办法等要素,把患者分入临床病症与资源斲丧类似的诊断相干组。在此底子上,医保依照响应的付费尺度举行付出。
DIP付费,即按病种分值付费, 是在总额预算机制下,依据年度医保付出总额、医保付出比例及各医疗机构病例的总分值盘算点值,构成付出尺度,对医疗机构每一病例完成尺度化付出。
乍一看,医保付出方法变革次要是医保与定点医疗机构之间的变革,好像和医保参保职员没有间接的干系。但实践上,深化推进医保付出方法变革,将无效进步医疗资源利用服从、改进医疗办事可及性、进步医务职员正性,从而实在维护参保人权柄。
与传统按项目付费相比,DRG/DIP付费是一种更迷信、更精密的医保付出形式,可以协助医院在举行用度办理的同时,分身临床开展。DRG/DIP变革之前,医保付费是按项目付费,即反省了几多项目、开了几多药就按项目盘算实践医疗用度。换言之,病人医治项目越多,医院支出越多。因而,按项目付费会促使医院向病人提供不用要的药品和反省,发生过分医疗状况。推行DRG/DIP付费,制止过分医疗,天然可以低落患者就医包袱,为老黎民省下更多“救命钱”;变革也将倒逼医院自动进步办理运营服从,提拔诊疗程度和办事质量,有利于患者享用到更好的诊疗办事和就医体验。
依照我省医保付出变革三年举动方案布置:医保付出变革将分阶段、抓重点、门路式推进,到2023年末,在省直、省辖市、树模区、省直管县(市)试点和病种分组全掩盖的底子上,完成DRG/DIP付出方法掩盖一切切合条件的展开住院办事的医疗机构,根本完成病种、医保基金全掩盖。到2024年末,片面完成以DRG/DIP为重点的付出方法变革义务,全省构成表里协同、尺度标准、管用高效的医保付出新机制。


我省明白要求,变革推进历程中,各统筹地域要突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个中心要素,创建美满办理和静态调解机制。此中,增强病组(病种)办理,要以国度分组为底子,联合当地实践,维护和调解病种分组,使之愈加贴近临床需求;增强病组(病种)权重(分值)办理,使之愈加表现医务职员休息代价;增强医疗机构系数办理,无效表现医疗办事技能含量。全省一致、逐年增长分级诊疗病种,引导罕见病、多发病留在下层就诊,提拔严密型县域医共体及下层医疗机构变革绩效,促进分级诊疗。
别的,各统筹地域要美满总额预算办理机制,鼎力推进病种分值付费等地区总额预算办理;协同推进按床日付费、按人头付费机制变革;在DRG/DIP政策框架范畴内,协同推进严密型医疗团结体“打包”付费;探究西医药按病种付出的范畴、尺度和方法,增长西医住院医治病种和西医上风病种,支持和促进西医药传承创新开展。图片


2月28日,河南省人民当局办公厅下发了《关于创建健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的实行意见》,《意见》提出,往年,河南职工医保的门诊医保政策将产生严重变革。
据理解,停止2021年末,河南省职工医保参保人数为1352万人。河南要求,我省各个统筹地域4月尾前出台实行细则,2022年6月尾前片面启动实行 


变革一:门诊看病也可报销了



曩昔,去医院门诊看病拿药,可以拿医保卡刷团体账户的钱,但,并不克不及报销。现在后,在门诊看病也能享用报销了
《意见》提出,在做好高血压、糖尿病等群众包袱较重的门诊慢性病、特别疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保证事情的底子上,各地要将多发病、罕见病的平凡门诊用度归入职工医保统筹基金付出范畴,平凡门诊统筹掩盖职工医保全体参保职员。
怎样报销?


《意见》提出,起付尺度顺序设定,准绳上每次不凌驾50元,下层定点医疗机构不设起付尺度。


举个例子,刘老师由于头疼去一家三级医院门诊看病,统共花了500元,那么,这次门诊报销时,必要先减去50元,剩下的450元开端报销。假如他去的是社区卫生办事中心,则就没有这个起付线,500元间接按政策开端报销。



假如一团体一年内屡次抱病去门诊看病呢?可以无穷制享用报销吗?


这个回答能否定的。


《意见》提出,门诊统筹划定的有最高限额,退职职工平凡门诊统筹年度最高付出限额1500元左右,退休职员年度最高付出限额2000元左右。平凡门诊统筹付出限额不计入职工医保统筹基金年度最高付出限额。



详细的报销比例是几多?


《意见》提出,起付尺度以上、最高付出限额以下的政策范畴内平凡门诊医疗用度,由职工医保统筹基金按比例付出,按划定在三级定点医疗机构就医的付出比例不低于50%,按划定在二级及以下定点医疗机构就医的付出比例不低于55%


照旧以刘老师在三级医院看破疼为例,那么,他能享用的报销用度便是450✖50%=225元左右。



必要提示的是,《意见》提出,退休职员的付出比例高于退职职工10个百分点,假如参保职员操持家庭大夫签约后,在签约的下层医疗机构产生的平凡门诊医疗用度,付出比例在以上底子上进步5个百分点。详细尺度由各统筹地域依据医保基金接受才能确定。


变革二:团体账户钱可付出家人看病用度

 


一同变革的,另有医保团体账户里的钱以及利用权限。《意见》提出


退职职工团体交纳的根本医疗保险费计入团体账户,单元交纳的根本医疗保险费所有计入统筹基金;退休职员团体账户由统筹基金按月定额划入,划入额度由各统筹地域依据实行变革上一年度根本养老金月均匀程度的2%左右确定。


调解统筹基金和团体账户布局后,增长的统筹基金次要用于门诊共济保证,进步参保职员门诊报酬。职工医保团体账户计入措施调解与平凡门诊统筹同步实行。



同时,《意见》提出


团体账户资金次要用于付出参保职员在定点医药机构产生的政策范畴内自付用度


同时,也可用于付出参保职员自己及其夫妇、怙恃、后代在定点医疗机构就医产生的由团体包袱的医疗用度,以及在定点批发药店购置药品、医疗东西、医用耗材产生的由团体包袱的用度。


团体账户也可用于夫妇、怙恃、后代到场城乡住民根本医疗保险或自己到场职工大额医疗用度补贴等的团体缴费


团体账户不得用于大众卫生用度、体育健身或养生保健消耗等不属于根本医疗保险保证范畴的付出。



别的,《政策》提出


各统筹地域可依据医保基金接受才能,渐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种范畴。


在实行职工医保平凡门诊统筹制度的同时,增强与住院用度付出政策的衔接,联合门诊统筹年度最高付出限额,得当调解职工医保住院起付尺度,得当拉开差别级别医疗机构住院起付尺度差距。


同步美满城乡住民根本医疗保险门诊统筹,渐渐进步保证程度。

泉源:郑州日报、河南日报微信大众号